Heil- und Kostenplan vom Zahnarzt verstehen
Das Wichtigste in Kürze
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Der Heil- und Kostenplan (HKP) ist eine Übersicht, die ein Zahnarzt für einen Patienten erstellt, um die notwendige zahnärztliche Behandlung und die damit verbundenen Kosten aufzulisten.
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Auf der Grundlage dieses Kostenvoranschlags errechnen die gesetzlichen Krankenkassen die Höhe der Festzuschüsse, die sie im Rahmen der Regelversorgung bei Zahnersatz genehmigen.
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Als Patient haben Sie so einen Überblick über die Kosten, die Ihre Krankenkasse übernimmt und über die Posten, die Sie selbst bezahlen müssen.
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Mit einer privaten Zahnzusatzversicherung -zum Beispiel von DA Direkt - senken Sie Ihren Eigenanteil deutlich.
Was ist ein Heil- und Kostenplan?
Ob Zahnkrone, Brücke, Prothese oder Implantat – vor umfangreichen Behandlungen wie Zahnersatz ist ein Heil- und Kostenplan (HKP) wichtig. Damit informiert Ihr Zahnarzt Sie und Ihre Krankenkasse im Vorfeld über alle anfallenden Kosten. Den HKP gibt es in ausgedruckter Form und seit dem 01.01.2023 auch in digitaler Form. Wie der Heil-und Kostenplan aufgebaut ist, wie lange er gültig ist und welche Fristen bei der Krankenkasse einzuhalten sind, erfahren Sie in diesem Ratgeber.
Im Heil- und Kostenplan (HKP), den Ihr Zahnarzt vor einer aufwändigen Behandlung erstellt, listet Ihr Zahnarzt die folgenden Punkte auf:
- den Befund
- die angestrebten Therapie
- das Zahnarzthonorar
- die geschätzten Material- und Laborkosten
Damit ist der Heil-und Kostenplan eine Art Kostenvoranschlag – er gibt Ihnen als Patient einen guten Überblick über alle Kosten, die für die Behandlung zu erwarten sind. Der HKP wird häufig von der Krankenkasse angefordert, um die Kostenübernahme für die Behandlung zu genehmigen. Somit bildet er die Grundlage für Ihre gesetzliche Krankenkasse. Diese prüft, wie hoch der Festzuschuss ist, der Ihnen für die Behandlung zusteht. Die Differenz zwischen den Gesamtkosten und dem Festzuschuss Ihrer Krankenkasse ist voraussichtlich der Betrag, den Sie selbst bezahlen müssen. Das ist der sogenannte „Eigenanteil“. Bei einem (HKP) ist es wichtig, dass Sie als Patient auf die folgenden Aspekte achten:
- Vollständigkeit: Der HKP sollte alle notwendigen Behandlungsschritte und die damit verbundenen Kosten detailliert auflisten, um Missverständnisse oder zusätzliche Kosten zu vermeiden.
- Verständlichkeit: Der HKP sollte für den Patienten verständlich formuliert sein, damit er die vorgeschlagene Behandlung nachvollziehen und eine informierte Entscheidung treffen kann.
- Plausibilität: Die aufgelisteten Behandlungsschritte sollten plausibel sein und auf den individuellen Bedürfnissen und Problemen des Patienten basieren.
- Kosten: Der HKP sollte die Kosten für die vorgeschlagene Behandlung transparent darstellen und gegebenenfalls auch alternative Behandlungsoptionen mit ihren jeweiligen Kosten aufzeigen.
- Gültigkeit: Der HKP hat eine begrenzte Gültigkeit, daher sollte darauf geachtet werden, dass der HKP nicht veraltet ist und auch die aktuellen Abrechnungsrichtlinien berücksichtigt werden.
- Krankenkassenleistungen: Es sollte geprüft werden, welche Leistungen von der Krankenkasse übernommen werden und welche Kosten vom Patienten selbst getragen werden müssen.
- Alternativen: Der HKP sollte auch alternative Behandlungsmöglichkeiten aufzeigen und gegebenenfalls auch die Vor- und Nachteile dieser Alternativen erläutern.
Den Heil- und Kostenplan bei der Krankenkasse einreichen - so geht's
Wichtig ist, dass Ihr Zahnarzt den Heil-und Kostenplan vor Beginn der Behandlung ausfüllt und Ihnen alle Kostenblöcke erklärt. Anschließend muss der Plan ggf. zusammen mit Ihrem Bonusheft an Ihre gesetzliche Krankenversicherung geschickt werden– ein Anschreiben zum Heil-und Kostenplan ist nicht nötig.
In manchen Fällen überlässt es Ihr Zahnarzt Ihnen, den Heil- und Kostenplan bei Ihrer Krankenkasse persönlich vorzulegen. Das kann manchmal die Bearbeitungszeit verkürzen. Wurden die Festzuschüsse für Ihren Zahnersatz genehmigt, erhalten Sie den Heil- und Kostenplan zurück und können die für Sie anfallenden Kosten noch einmal prüfen.
Als Privatpatient reichen Sie den Kostenvoranschlag des Zahnarztes vor Beginn der Behandlung bei Ihrer privaten Krankenversicherung ein. Sie erfahren dann, welche Kosten Ihre Versicherung übernimmt und wie hoch Ihr Eigenanteil ausfällt.
Muss man den Heil- und Kostenplan unterschreiben?
Ja, Sie müssen den HKP unterschreiben. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie bei der Krankenkasse versichert sind, die auf dem Formular genannt ist. Zudem bescheinigen Sie, dass Sie über die Kosten der Regelversorgung sowie einer gleich- oder andersartigen Versorgung informiert und über das voraussichtliche Herstellungsland Ihres Zahnersatzes aufgeklärt wurden. Außerdem erklären Sie sich einverstanden, eine Behandlung, wie sie im Heil- und Kostenplan aufgeführt wird, zu beginnen.
Wie lange dauert die Genehmigung für einen Heil- und Kostenplan?
Ihre Krankenkasse hat eine Frist von drei Wochen, um über Ihren Antrag auf Bewilligung eines Festzuschusses für Ihren Zahnersatz zu entscheiden. In einigen Fällen lassen die Krankenkassen den Heil- und Kostenplan von zahnärztlichen Gutachtern prüfen, was zeitaufwändig sein kann. Überschreitet Ihre Krankenkasse die Frist von drei Wochen und informiert Sie nicht rechtzeitig über die Verzögerung, gilt Ihr Antrag als bewilligt.
Wie lange ist ein Heil- und Kostenplan gültig?
Nachdem Ihre Krankenkasse den Kostenvoranschlag Ihres Zahnarztes genehmigt hat, ist er sechs Monate lang gültig. In diesem Zeitraum sollte der Zahnarzt mit der geplanten Behandlung beginnen. Zögern Sie die Behandlung hinaus oder verpassen die Frist zum Beispiel wegen Krankheit, müssen Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Verlängerung stellen.
Hat Ihre Krankenkasse Ihren Heil- und Kostenplan genehmigt und haben Sie den Eindruck, dass die Zahnarzt-Kosten und damit Ihr Eigenanteil zu hoch ausfallen? Dann können Sie Ihren Zahnarzt wechseln oder eine zweite Meinung einholen. Der Zahnarzt, der die Zweitmeinung abgibt, wird dann einen eigenen HKP erstellen, den Ihre Krankenkasse erneut genehmigen muss.
Gut zu wissen: Ergibt sich innerhalb der sechsmonatigen Gültigkeitsdauer die Notwendigkeit für eine Versorgung weiterer Zähne mit Zahnersatz, werden die Kosten voraussichtlich um ein Vielfaches vom ursprünglichen HKP abweichen. In diesem Fall muss Ihr Zahnarzt einen neuen HKP erstellen. Dieser muss Ihrer Krankenkasse vorliegen.
Ist der Kostenvoranschlag vom Zahnarzt verbindlich?
Wenn Ihr Zahnarzt einen Heil- und Kostenplan erstellt, schätzt er seine eigenen zu erwartenden zahnärztlichen Leistungen sowie die Material- und Laborkosten. Deshalb gibt er Ihnen keine Preisgarantie. Er darf aber nicht deutlich davon abweichen ohne Begründung. Treten während der Behandlung unvorhergesehene Probleme auf, die sich auf den Gesamtpreis auswirken, muss Ihr Zahnarzt Sie rechtzeitig darüber informieren.
Ihr Heil- und Kostenplan fällt höher aus als erwartet? Unsere Zahnzusatzversicherung mit Soforthilfe leistet auch bei angeratenen oder begonnenen Behandlungen.
Aufbau des Heil- und Kostenplans
Der HKP vom Zahnarzt besteht aus einem zweiseitigen Formular, das immer gleich aufgebaut ist. Um den Heil- und Kostenplan besser lesen und verstehen zu können, stellen wir Ihnen die wichtigsten Elemente des Formulars vor.
Teil 1 des Heil- und Kostenplans: wichtig für die Krankenkasse
Abschnitt I: Befund und Behandlungsplan
Im oberen Drittel der Seite ist ein Zahnschema mit durchnummerierten Zähnen abgebildet. In die Zeilen darüber und darunter trägt Ihr Zahnarzt den Befund (Zeile B), die Regelversorgung (Zeile R) und die Therapieplanung (Zeile TP) mit einem Kürzel ein. Die TP-Zeile bleibt leer, wenn Sie sich für die Regelversorgung – also eine medizinisch notwendige Grundversorgung – entscheiden. Erläuterungen zu den gewählten Kürzeln des Zahnarztes stehen in einer Legende auf der Seite.
Beispiel:
Ist bei Ihnen der Seitenzahn Nr. 15 geschädigt, könnte in den entsprechenden Zeilen im Heilplan stehen:
Befund (B) = kw
Regelversorgung (R) = K
Therapieplanung (TP) = KM.
Das bedeutet: Ihr Befund lautet „kw“ – das steht für eine „erneuerungsbedürftige Krone“. Die Regelversorgung sieht in diesem Fall eine unverblendete Krone aus Metall vor (K). Nach eingehender Beratung mit Ihrem Zahnarzt entscheiden Sie sich aber für eine zahnfarbene, keramisch vollverblendete Krone (KM). Das trägt Ihr Zahnarzt dann in die Zeile TP ein.
Abschnitt II: Befundnummern für die Festzuschüsse
Unter dem Zahnschema im Abschnitt II schreibt Ihr Zahnarzt die Nummer Ihres Befunds auf. Jeder Befundnummer ist ein bestimmter Festzuschuss zugeordnet. Auf dieser Grundlage berechnet Ihre Krankenkasse die Höhe der Festzuschüsse, die Sie Ihnen genehmigt.
Abschnitt III: Kostenplanung
Die voraussichtlichen Kosten der Behandlung hält Ihr Zahnarzt in Abschnitt III des Heil- und Kostenplans fest. Dazu gehört zum Beispiel sein Zahnarzt-Honorar. Je nach Leistung muss er hierfür unterschiedliche Gebührenverzeichnisse zugrundelegen. Kassenleistungen rechnet er nach dem Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) ab, private Leistungen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Je nach Schwierigkeitsgrad der Behandlung kann er bei der GOZ-Gebühr einen Steigerungsfaktor zwischen 1,0 und 3,5 ansetzen. In seltenen Fällen, die er gut begründen muss, darf der Zahnarzt auch einen Faktor verwenden, der höher als 3,5 ist, um sein Honorar zu berechnen.
Hinzu kommen die geschätzten Labor- und Materialkosten für den Zahnersatz.
Abschnitt IV: Festsetzung der Zuschüsse
Diesen Abschnitt füllt Ihre Krankenkasse aus. Sie trägt den Festzuschussbetrag ein, den sie Ihnen für den Zahnersatz genehmigt. Das sind 60 Prozent der Kosten, die in der Regelversorgung vorgesehen sind. Außerdem prüft sie, ob Sie Anspruch auf einen Bonus haben. Waren Sie in den vergangenen fünf Jahren regelmäßig beim Zahnarzt und haben ein lückenlos geführtes Bonusheft, erhalten Sie einen Zuschuss in Höhe von 70 Prozent der Kosten. Nach zehn Jahren sind es sogar 75 Prozent der Kosten. Härtefallpatienten – etwa mit einem besonders niedrigen Einkommen – erhalten bis zu 100 Prozent der Kosten im Rahmen der Regelversorgung erstattet.
Ist Ihr Antrag auf einen Festzuschuss genehmigt, kann Ihr Zahnarzt mit der Behandlung beginnen.
Abschnitt V: Tatsächliche Kosten und Eigenbeteiligung
Wenn Ihre Behandlung abgeschlossen ist, trägt Ihr Zahnarzt in Abschnitt V die tatsächlich angefallenen Kosten ein. Davon zieht er den genehmigten Festzuschuss Ihrer Krankenkasse ab. Das Ergebnis ist Ihr Versichertenanteil – die Summe, die Sie selbst bezahlen müssen. Darüber stellt er Ihnen eine Rechnung aus.
Teil 2: Anlage zum Heil- und Kostenplan
Haben Sie sich für eine Behandlung außerhalb der Regelversorgung entschieden, füllt Ihr Zahnarzt auch Teil 2 des Heil- und Kostenplans aus. Hier listet er alle Leistungen auf, die er nach der GOZ abrechnet. Das gilt zum Beispiel für gleich- oder andersartigen Zahnersatz. Von einem gleichartigen Zahnersatz sprechen Zahnärzte, wenn Sie sich zum Beispiel anstatt für eine teilverblendete Brücke, wie sie die Regelversorgung vorsieht, für eine vollverblendete Brücke entscheiden. Ein andersartiger Zahnersatz wäre, wenn Sie anstatt einer Brücke ein Implantat wählen.
Darüber hinaus informiert Sie Ihr Zahnarzt hier auch über die Kosten der Regelversorgung und den dafür festgesetzten Festzuschuss Ihrer Krankenkasse. So haben Sie einen direkten Vergleich über die Kosten, die auf Sie zukommen – wenn Sie sich für eine Behandlung entscheiden, die nicht von der Regelversorgung übernommen wird.
Gut zu wissen: Vor allem, wenn Sie sich für andersartigen Zahnersatz entscheiden, also zum Beispiel für implantatgetragenen Zahnersatz anstelle einer teilverblendeten Brücke, kann Ihr Eigenanteil sehr hoch ausfallen. Ihre Krankenkasse erstattet Ihnen in jedem Fall nur einen Festzuschuss von 60 bis 75 Prozent für die Regelversorgung – also in Ihrem Fall für die teilverblendete Brücke. Deshalb lohnt sich eine private Zahnzusatzversicherung. Je nach Tarif senken Sie Ihren Eigenanteil für hochwertigen Zahnersatz wie implantatgetragenen Zahnersatz um bis zu 100 Prozent.
Muss man den Heil- und Kostenplan bei der Zahnzusatzversicherung einreichen?
Früher mussten Versicherte den HKP vor der Behandlung bei Ihrer privaten Zahnzusatzversicherung einreichen. Bei älteren Verträgen kann dies immer noch der Fall sein. Haben Sie eine Zahnzusatzversicherung bei DA Direkt abgeschlossen, empfehlen wir Ihnen, den Heil- und Kostenplan vor der Behandlung vorzulegen, wenn Ihre zahnärztliche Therapie mehr als 1.000 Euro kosten wird.
Wichtig: Der Heil- und Kostenplan sollte bereits von Ihrer Krankenkasse genehmigt worden sein. Wir teilen Ihnen dann schnellstmöglich mit, welche Aufwendungen wir nach Abzug der Leistungen Ihrer Krankenkasse und je nach gewähltem Tarif erstatten. So wissen Sie genau, welchen Eigenanteil Sie voraussichtlich noch zahlen müssen.
Was kostet ein Kostenvoranschlag beim Zahnarzt?
Der Heil- und Kostenplan beim Zahnarzt ist nicht kostenpflichtig, wenn Sie ihn bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse einreichen. Führt Ihr Zahnarzt auch privatärztliche Leistungen auf, die er nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abrechnet, kann er auch den HKP in Rechnung stellen. Ihre private Zahnzusatzversicherung von DA Direkt übernimmt die Ausgaben für den Heil- und Kostenplan vollständig.
Tipp: Wenn Sie Ihren Heil- und Kostenplan nicht verstehen, sprechen Sie zunächst Ihren Zahnarzt an und lassen Sie sich den Plan erklären. Für eine weiterführende Beratung wenden Sie sich an die Kassenzahnärztliche Vereinigung in Ihrem Bundesland. In den Beratungsstellen in Ihrer Nähe können Sie sich nach einer unabhängigen Zweitmeinung erkundigen.
Marlis Reisenauer, 07.08.2024
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